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Pour raison de santé
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1
of 4
Votre demande de visite médicale a t-elle un rapport avec une infraction liée à la consommation d’alcool ou stupéfiant ?
*
Oui
Non
Votre demande fait suite à une infraction liée à :
*
Une consommation d’alcool
Une consommation de stupéfiant
Une consommation d’alcool et de stupéfiant
Actuellement votre permis de conduire est :
*
Suspendu
Annulé ou invalidé
Avec une date limitée
Vous souhaitez une visite médicale
*
Pour raison de santé
Suite à une infraction
Pour prolonger la durée de validité de votre permis
Votre demande concerne quelle catégorie de permis
*
Permis A et B (moto et voiture pour les taxi, ambulances…)
Permis C, CE, C1, C1E (Poids lourds)
Permis D, DE, D1, D1E (Transports commun)
Suivant
Nom
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Nom de jeune fille
Prénom
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Date de naissance
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adresse
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Code Postal
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Ville
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Médecin traitant
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Votre demande de rendez-vous de la commission médicale – 69.95 €
Vous recevrez votre convocation au rendez-vous médical directement par e-mail lorsque notre équipe aura traité votre commande. Nous vous envoyons également par e-mail le dossier administratif complet qui doit être présenté au médecin lors du rendez-vous médical. (CERFA, justificatifs, pièces à fournir…)
Les honoraires du médecin pour un montant de 50€ restent à la charge du patient et devront être réglés le jour de l’examen. Attention : Les documents sont à imprimer en couleur uniquement afin que votre dossier soit recevable par la commission médicale.
Votre demande de rendez-vous auprès d'un médecin agréé – 69.95
Vous recevrez votre convocation au rendez-vous médical directement par e-mail lorsque notre équipe aura traité votre commande. Nous vous envoyons également par e-mail le dossier administratif complet qui doit être présenté au médecin lors du rendez-vous médical. (CERFA, justificatifs, pièces à fournir…)
Les honoraires du médecin pour un montant de 36€ restent à la charge du patient et devront être réglés le jour de l’examen. Attention : Les documents sont à imprimer en couleur uniquement afin que votre dossier soit recevable par la commission médicale.
Option : Recevez votre dossier administratif complet par courrier en couleur – 9.95 €
Nous vous envoyons par courrier l’ensemble des pièces en couleur qui doivent composées votre dossier afin de pouvoir vous présenter au rendez-vous médicale. (CERFA, justificatifs, pièces à fournir…)
Option : Recevez votre dossier administratif complet par courrier en couleur – 9.95 €
Prix :
9,95 €
Obligatoire : Vous n’avez pas renseigné d’e-mail
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